哈尔滨工业大学2012年免试招收台湾地区高中毕业生申请表
姓名（中文）  性别  一寸照片
姓名（英文）  出生日期 ___/____/____(年/月/日) 
身份证号码  台胞证号码  
现就读学校  出生地  
通讯地址  邮政区号  
联系电话（含区号）  手提电话 
电子邮件  传真号码 
紧急联络人及电话  高中担任职务 
报考志愿 第一专业志愿  第二专业志愿 
 第三专业志愿  是否服从调剂请在打√ □是      □否
特长及爱好 
获奖励情况 
小学中学教育情况 就读学校名称 国家（地区） 时间 受教育程度
   入学时间 毕业时间 
     
     
     
家庭主要成员 与本人的关系 姓名 职业 联系电话
    
    
    
台湾地区大学入学考试学科能力测验成绩（请附考生成绩通知单影印本）
科目 国文 英文 数学 社会 自然       备注
成绩            
实得级分            
级距            
标准            
总级分  标 准 
个人陈述说明：我们希望籍此机会能对你有更多的了解，内容可以包括你的兴趣爱好、对大学学习生活等方面的计划和设想、未来的职业理想、你的思考和追求、希望到哈尔滨工业大学深造的理由等等。字数请控在1000字以内，可另附页。
申请人签名：_____ ____________     填表日期：___________/________/_______(年/月/日)

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